Первая помощь при анафилактическом шоке - алгоритм оказания неотложной помощи, что делать

Содержание статьи:

• Причины появления
• Механизм развития
• Как распознать симптомы анафилактического шока
• Что делать при анафилактическом шоке
• Диагностика
• Схема терапии анафилактического шока
• Профилактика
• Заключение

Анафилактический шок — это внезапная, тяжелая и опасная для жизни аллергическая реакция, затрагивающая весь организм. Ответ характеризуется сужением дыхательных путей, что приводит к затруднению дыхания. В тяжелых случаях отек горла не дает пациенту дышать. Также могут возникнуть желудочно-кишечные симптомы, такие как сильная боль в животе, рвота и диарея. Анафилактический шок – это конечное проявление анафилаксии при недостаточной перфузии тканей, вызывающей повреждение органов. 

Анафилаксия определяется как гиперчувствительность 1 типа по классификации Гелла и Кумбса, то есть опосредованная IgE. Однако было предложено новое расширенное определение как «тяжелой, опасной для жизни генерализованной или системной реакции гиперчувствительности». Теперь оно включает реакции, ранее классифицированные как «анафилактоидные». Ее может вызвать любой аллерген, но наиболее распространенные – это укусы насекомых, орехи, морепродукты и лекарства.

Причины появления

Симптомы аллергии обычно не опасны для жизни, но тяжелая реакция приводит к анафилаксии. Даже если у пациента в прошлом был только легкий анафилактический ответ, всегда существует риск осложнений на повторное воздействие аллергена. 

Распространенный триггер анафилаксии у детей – пищевой: арахис, лесные орехи, рыба, моллюски, пшеница, соя и молоко. Анафилаксия может возникнуть от приема лекарств (антибиотики, обезболивающие, внутривенный контраст), укуса пчелы, осы, шершня, применения латекса. 

У некоторых пациентов употребление конкретных продуктов перед занятиями спортом в жаркую, холодную или влажную погоду вызывают острый эпизод. Если неизвестно, на что у пациента аллергия, помогут тесты. Иногда причину реакции определить невозможно, тогда ставится диагноз идиопатической анафилаксии.

Механизм развития

Анафилаксия вызывается массивным высвобождением биохимических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Их активация происходит в основном посредством перекрестного связывания антигена с IgE, связанным с рецепторами FcεRI на клеточных мембранах. Другие мембранные рецепторы также способны запустить тучные клетки или потенцировать активацию IgE. Некоторые антигены могут опосредовать эффекты через несколько механизмов одновременно (например, яд, НПВП, опиаты).
При анафилаксии, не опосредованной IgE, симптомы возникают при первом воздействии антигена, поскольку предварительный контакт и сенсибилизация не требуются.

Гистамины, выделяемые во время эпизода, вызывают расширение кровеносных сосудов. Это приводит к падению артериального давления. Жидкость просачивается в легкие, вызывая отек. 

Наиболее распространенные продукты, вызывающие анафилаксию, различаются в зависимости от региона. Самые распространенные: молоко, яйца, арахис, орехи, рыба, моллюски, пшеница, соя и кунжут.

Большинство случаев происходит у детей или лиц с известной пищевой аллергией, смертельные случаи редки. В случае летального исхода причиной смерти чаще всего является остановка дыхания, хотя может возникнуть и шок. Остановка дыхания возникает позже, чем при приеме лекарств или яда, обычно через 25–35 минут после контакта. 

Сердечно-сосудистые проявления развиваются из-за прямого и косвенного действия медиаторов на сосуды и сердце. Возрастает риск возникновения аритмии и инфаркта. Аритмия развивается из-за комбинированного прямого воздействия медиаторов и гемодинамических изменений. Инфаркты миокарда, наблюдаемые при анафилаксии, вызваны снижением венозного возврата и прямым воздействием медиаторов на коронарные артерии, вызывая спазм сосудов или разрушение атеросклеротических бляшек. 

При анафилаксии поражается весь дыхательный тракт. Обструкция нижних дыхательных путей возникает из-за отека слизистой оболочки, бронхоспазма и закупорки слизистой. Насыщение кислородом снижается из-за респираторных эффектов анафилаксии, ограничивающих поток воздуха. 

Слизисто-кожные симптомы (приливы, зуд, ангионевротический отек и крапивница) возникают из-за повышенной проницаемости сосудов. Гастроинтестинальные симптомы включают тошноту, рвоту, диарею и боль в животе. Неврологические изменения вторичны и проявляются в виде головокружения, спутанности сознания, обморока или головной боли.

Как распознать симптомы анафилактического шока

• Губы, рот, горло или язык пострадавшего внезапно опухают.
• Дыхание учащается, пациент тяжело дышит, задыхается, хватает ртом воздух.
• Горло сдавлено, трудно глотать.
• Кожа, язык, губы синеют, сереют, бледнеют. Пациентам с темной кожей следует обратить внимание на поверхность ладоней или подошв.
• Сознание спутанное, пациент вялый.

Что делать при анафилактическом шоке

Алгоритм оказания первой помощи включает в себя вызов бригады вне зависимости, был введен адреналин или нет.

Первое, что нужно сделать – вызвать скорую помощь. 

Автоинъектор вводится во внешнюю мышцу бедра и удерживается в течение 5–10 секунд. Инструкции по использованию можно найти на боковой стороне каждого устройства.

Если через 5–10 минут пострадавшему не стало лучше, следует сделать вторую инъекцию. Инъекция вводится в противоположное бедро. Также вторую дозу можно применить, если пациенту сначала стало лучше, но через некоторое время состояние ухудшилось.

Уложите человека, подняв ноги на стул или низкий столик; если дыхание затруднено, усадите его. Пациента без сознания необходимо переместить в положение для восстановления — на бок, поддерживая одной ногой и рукой, с запрокинутой назад головой и приподнятым подбородком. Если дыхание или сердечный ритм остановились, необходимо провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Дальнейшее лечение будет проводиться в больнице.

Диагностика

Часто бывает трудно распознать анафилаксию, многие случаи остаются не диагностированными.

Раннее вмешательство при эпизоде снижает риск тяжелой реакции и необходимость госпитализации. Для того чтобы помочь в диагностике анафилаксии, были разработаны диагностические критерии. В клинике или отделении неотложной помощи может быть неясно, подвергся ли пациент воздействию аллергена. В отделении интенсивной терапии или операционной быстрое развитие симптомов после введения лекарств облегчает распознавание анафилаксии. После острой фазы анафилаксии следует измерить сывороточную триптазу и гистамин, чтобы помочь иммунологу подтвердить диагноз анафилаксии. Плазменная триптаза остается повышенной в течение 6 часов после появления симптомов, но уровень гистамина остается повышенным всего в течение часа. Уровень метаболитов гистамина в моче остается повышенным в течение более длительного периода.

Для постановки диагноза анафилаксии требуется подтвердить один из критериев:

• внезапное начало заболевания (от минуты до часов) с дерматологическими проявлениями;
• дыхательная недостаточность;
• падение артериального давления или симптомы поражения органов-мишеней. 

Также, если у человека наблюдаются следующие два или более критериев:

• реакция на коже и слизистой оболочке;
• дыхательная недостаточность;
• непрерывные желудочно-кишечные симптомы;
• падение артериального давления после воздействия известного для пациента аллергена;
• взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 25% от исходного уровня пострадавшего;
• низкое систолическое артериальное давление или падение систолического артериального давления более чем на 25% у младенцев и детей.

Схема терапии анафилактического шока

Анафилаксия требует немедленной госпитализации. 

Эпинефрин – препарат первой линии для лечения анафилаксии, его отсроченное введение увеличивает вероятность неблагоприятных исходов. Противопоказаний для применения эпинефрина при анафилаксии нет, и его все равно назначают пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

В большинстве случаев внутримышечное введение предпочтительно, но в отделении интенсивной терапии его вводят внутривенно. Внутримышечное введение адреналина следует проводить в дозах 0,2–0,5 мг и повторять каждые 5 минут в зависимости от разрешения симптомов. Исследования показали, что пиковые концентрации адреналина были выше, когда он вводился внутримышечно в бедро, по сравнению с введением в руку или подкожно. Следует внимательно следить за пульсом и артериальным давлением во время процедуры. Существует больший риск серьезных побочных эффектов по сравнению с внутримышечным введением, включая аритмии и инфаркты миокарда. 

После введения адреналина пациента продолжают обследовать на предмет ухудшения признаков анафилаксии. Пострадавшему измеряют насыщенность кислородом с помощью пульсоксиметра и при необходимости назначают высокопоточную оксигенацию. Человека следует положить на спину или в положение Тренделенбурга (на кушетку в наклонном положении), чтобы увеличить возврат крови к сердцу. 

Из-за внутрисосудистого истощения часто требуется инфузионная терапия для поддержания уровня артериального давления. Физиологический раствор (0,9%) остается во внутрисосудистом пространстве дольше, чем растворы декстрозы, поэтому чаще всего назначают его. Следует соблюдать осторожность при введении жидкостей пациентам с сердечной недостаточностью, чтобы предотвратить перегрузку. 

Антигистаминные препараты часто назначают в качестве вспомогательной терапии. Стероиды используются для предотвращения двухфазной анафилаксии, хотя нет никаких доказательств в поддержку использования стероидов при остром лечении анафилаксии. 

Альбутерол или другие агонисты бета-2 полезны для лечения респираторного дистресса (дыхательной недостаточности), вызванного бронхоспазмом. 

Пациентам, принимающим бета-блокаторы, не реагирующим на адреналин и жидкости, следует рассмотреть другие вазопрессоры. Часто в этом случае назначается глюкагон. 

Вазопрессин или фенилэфрин вводят для повышения системного сосудистого. Дофамин или норадреналин назначается при брадикардии.

Перед выпиской пациента, у которого случилась анафилаксия, его направляют к иммунологу для тщательного обследования. Лабораторные анализы на триптазу, гистамин должны быть сделаны для дальнейшей терапии и постановки диагноза. Пациенты получают рецепт на автоинжектор адреналина и обучаются его использовать.

Профилактика

• Избегайте продуктов, лекарств или триггеров, на которые у пациента аллергия.
• При аллергии на насекомых носите свободную одежду с длинными рукавами, не ходите без обуви по траве, не носите одежду ярких цветов, не пользуйтесь духами или ароматизированными лосьонами. Не пейте из открытых банок с газировкой на улице.
• Всегда носите с собой два автоинъектора с адреналином.
• Регулярно проверяйте сроки годности шприца и приобретайте новый до истечения срока годности.
• Практикуйтесь в использовании автоинъектора с помощью тренировочного.
• Научите друзей, семью, коллег или опекунов, как поступать в случае вашего приступа.
• Не оставляйте автоинъекторы в жарких или холодных местах.
• Внимательно читайте этикетки всех продуктов перед покупкой.
• В ресторанах спрашивайте, как готовится каждое блюдо, какие ингредиенты содержит.
• Носите браслет с информацией об аллергии — это предупредит о ней других в случае чрезвычайной ситуации.

Заключение

Анафилаксия — это быстродействующая опасная для жизни реакция гиперчувствительности. Диагностика бывает сложной. Раннее распознавание и терапия имеют важное значение для предотвращения развития шока. Первичное лечение анафилактического шока — адреналин, инфузионная терапия и кислород. Внимательное отношение к здоровью, своевременная госпитализация и предупреждение анафилаксии часто становятся решающими факторами в жизни пациентов.

Источники:

1. Анафилактический шок: клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2020
2. Анафилактический шок: причины, клинические проявления, неотложная терапия, профилактика. Фассахов Р.С., Решетникова И.Д., Войцехович Г.С., Макарова Л.В., Горшунова Н.А. Практическая медицина №3, 2009. с. 25-31
3. Анафилактический шок. Петрова Т.И., Кожевникова С.Л. Практическая медицина – 2008 – №7(31)